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E-
Durante os dois julgamentos criminais de Lucy Letby, foi dado aos jurados um enorme volume com evidências complexas incluindo dezenas ❤️ e milhares das páginas dos prontuários médicos do júri.
Letby, agora com 34 anos de idade foi considerado culpado por assassinar ❤️ sete bebês e tentar matar outros 7 na unidade neonatal do hospital Condessa of Chester no noroeste da Inglaterra.
Essas convicções ❤️ são agora objeto de intenso debate. Alguns especialistas questionaram a ciência médica e outras evidências usadas nos ensaios clínicos, mas ❤️ quatro dos juízes mais graduados da Grã-Bretanha decidiram que não há – no momento - motivos para recurso: um novo ❤️ desafio legal está sendo preparado pelo advogado do Letby
medida que crescem as preocupações aposta bonus de cadastro torno das condenações, uma investigação pública ❤️ está examinando os eventos relacionados ao pico de mortes prematuras no hospital. Não é contudo envolver-se com a questão se ❤️ o enfermeiro será culpado ou não
Ao longo de cinco semanas na prefeitura da cidade, aposta bonus de cadastro Liverpool o inquérito Thirlwall ❤️ descobriu novos detalhes sobre Letby e as experiências chocantes das famílias enlutadas no coração deste escândalo.
Para alguns, esta nova evidência ❤️ – a maioria das quais não foi ouvida durante os julgamentos criminais - ajudará explicar como essa jovem enfermeira com ❤️ formação universitária conseguiu "operar à vista de todos". A outros pode fortaleceraposta bonus de cadastrocrença que esses eventos trágicos tiveram uma ❤️ explicação mais inocente.
Aqui está o que aprendemos até agora com a investigação Thirlwall.
O caráter de Letby
Os jurados que se sentaram ❤️ durante o julgamento original de 10 meses do Letby receberam apenas vislumbres da personalidade dela quando estava no caixote. Nenhuma ❤️ família, amigos ou colegas seus ao lado levou à caixa das testemunhas para dar provas aposta bonus de cadastroaposta bonus de cadastrodefesa; por isso ❤️ foi a própria LetBY quem teve como pintar as 
s e os 14 dias dos depoimentos deixaram muitos na corte ❤️ com mais perguntas além daquelas respostas
No inquérito Thirlwall, uma imagem mais completa – e complicada - surgiu. Algumas enfermeiras colegas ❤️ descreveram seu ex-colega como "um pouco estranho", “descompassiva" ou fria ”, enquanto outras disseram que ela era bem querida por ❤️ seus pais de família (e também competente).
Um número lembrou como ela transmitiu a terrível notícia de mortes infantis – aquelas ❤️ que mais tarde foi condenada por assassinato - aposta bonus de cadastro uma maneira “excitada” e "gossipia”. Em certa ocasião, logo após o ❤️ falecimento repentino ou inesperado do segundo trio nas 24 horas Letby disse para um enfermeiro.
Embora alguns acharam seu comportamento ❤️ um pouco estranho, Letby parecia ser uma membro popular da unidade que ela havia ingressado aposta bonus de cadastro 2012, aos 22 anos. ❤️ Eirian Powell gerente de ala descreveu-a na época como "uma das minhas melhores enfermeiras", cuja prática era inigualável e" ❤️ mético “espelho”, ” excepcional”e“ muito profissional”.
Houve preocupações sobre a capacidade de Letby, no entanto. O incidente mais grave veio aposta bonus de cadastro ❤️ 2013, quando ela deu um menino recém-nascido 10 vezes maior do que o necessário para morfina erro potencialmente fatal ❤️ foi felizmente detectado por uma colega logo depois
Outra enfermeira que estava envolvida no incidente de morfina "queria renunciar e ficou ❤️ realmente angustiada", o inquérito foi dito. Mas a reação da Letby era estar infeliz por ter sido temporariamente impediada aposta bonus de cadastro ❤️ administrar drogas controladas, perguntamos se essa seria uma resposta normal feita pela pessoa responsável pelo erro potencialmente catastrófico - Yvonne ❤️ Farmer disse: “Talvez não”.
Em abril de 2024, Letby deu antibióticos a um recém-nascido que não precisava. Novamente, o enfermeiro pareceu ❤️ nunca reconheceraposta bonus de cadastrogravidade do erro e escreveu: "Na reflexão eu sinto essa situação inevitável".
Também surgiu que Letby falhouaposta bonus de cadastro❤️ colocação final do aluno aposta bonus de cadastro 2011 devido a preocupações sobre suas competências – um resultado incomum para uma enfermeira estagiária ❤️ à beira da qualificação. Nicola Lightfoot, então vice-gerente de unidade infantil e falida LetBY disse ao inquérito ela estava "preocupada ❤️ com seu interação como se comunicava" -e o conhecimento clínico dela não era onde deveria estar".
Outra das mentoras de ❤️ Letby, Sarah Jayne Murphy disse aposta bonus de cadastro um comunicado por escrito que a enfermeira "não mostrou boas habilidades interpessoais com os ❤️ pais" e ela (a) encontrou-se “estranha” para o caso.
Letby passou a se qualificar semanas depois de ter sido falhada por ❤️ Lightfoot, que encontrou "intimidante", e ela tornou-se um membro popular da equipe unida unidade enfermagem. Seus colegas até mesmo planejado ❤️ uma festa do chá para receber LetBY volta à Unidade neonatal quando foi “exonerado” dos bebês prejudiciais com duas revisões ❤️ externas no início 2024, o inquérito ouviu : seu retorno nunca aconteceu; No entanto como os policiais foram contatados aposta bonus de cadastro ❤️ abril daquele ano...
Lucy Lebby duranteaposta bonus de cadastroprisão aposta bonus de cadastro 2024.
: Cheshire Constabulary/PA Media 
grafia 
gráfica
Oportunidades perdidas de envolver a polícia.
Enquanto os ❤️ médicos foram treinados para identificar preocupações de salvaguarda relacionadas aos parentes dos bebês, não houve treinamento semelhante aposta bonus de cadastro como responder ❤️ a possíveis danos por um colega membro da equipe. Isso ocorreu apesar do legado das mãos estilística que Harold Shipman ❤️ e Beverley Allitt (mais recentemente o envenenador insulino Victorinista) Chua num hospital 40 milhas desde Chester - muitos descreveram isso ❤️ com uma lacuna significativa no seu conhecimento!
Os médicos seniores da unidade neonatal não estavam seguindo o protocolo do NHS por ❤️ relatar a morte inesperada súbita de uma criança, que deveria ter envolvido automaticamente as agências policiais e outras. Médicos pediatras ❤️ consultores na Unidade disseram ao inquérito acreditar erroneamente aposta bonus de cadastro como essa política – conhecida pelo Protocolo Sudic (Morte repentina inesperado ❤️ durante infância) se aplicava apenas às mortes fora dos hospitais?
Isso significava que a polícia não foi automaticamente alertada sobre as ❤️ mortes inesperadas e inexplicáveis das vítimas de Letby já aposta bonus de cadastro junho 2024, embora outras investigações tenham sido realizadas.
Um consultor, que ❤️ pode ser referido apenas como Dr. ZA disse não era a "prática e cultura" para alertar os policiais sobre esses ❤️ tipos de mortes na época porque o protocolo Sudic foi “muito invasivos ou desnecessário”, algo obviamente sabemos agora”.
Os médicos seniores ❤️ disseram ao inquérito que estariam mais alertas para o padrão "dramático" de incidentes quase fatais se tivessem completado a forma ❤️ conhecida como Datix, um método obrigatório do relato dos acidentes clínicos tais quais mortes e erros relacionados com drogas.
Substituído
A unidade ❤️ neonatal da Condessa de Chester teve uma ou duas mortes por ano antes 2024, baixas taxas comparáveis às dos hospitais ❤️ similares na região. Então, mais 14 dias aposta bonus de cadastro junho 2024 três recém-nascidos morreram repentinamente e cada um deles sob circunstâncias ❤️ incomuns dentro 12 meses outros quatro bebês haviam morrido inesperadamente com vários anos fatais quase deteriorados ”.
Durante todo esse período, ❤️ a unidade neonatal teve uma grave escassez de consultores e médicos juniores. Executivos foram avisado aposta bonus de cadastro janeiro 2024 que o ❤️ serviço pediátrico do hospital estava "quase no ponto inicial"e precisava apoio antes dele atingir seu limite", segundo as minutaes da ❤️ reunião publicada pelo inquérito [7]
Havia sete consultores espalhados entre a unidade neonatal e o serviço de acolhimento infantil, com planos ❤️ para recrutar outros dois. Isso significava que os médicos seniores realizavam rondas do hospital apenas duas vezes por semana aposta bonus de cadastro ❤️ comparação aos hospitais diários da instituição assistencial no mesmo período (ver secção 4.3):
"Lucy poderia esconder o que ela estava fazendo ❤️ dentro das pessoas sendo geralmente ocupadas", disse ZA. O pediatra afirmou haver menos tempo para as coisas aguda não urgentes, ❤️ como revisar a morte depois e rever outros incidentes porque estávamos tão ocupados tentando cobrir os serviços agudo".
O edifício das ❤️ mulheres e crianças no hospital Condessa de Chester.
: Brian Hickey/Alamy
Erros de insulina
A oportunidade mais gritante perdida foi quando os médicos ❤️ não perceberam o significado de um exame sanguíneo sugerindo que uma criança recém-nascida, Child F. tinha sido envenenada com insulina ❤️ aposta bonus de cadastro agosto 2024.
Os cientistas de um laboratório clínico aposta bonus de cadastro Liverpool foram convidados a analisar uma amostra sanguínea quando os açúcares ❤️ sanguíneos da Child F caíram logo após o nascimento. O pedido não foi marcado como urgente, apesar do teste ser ❤️ incomum para bebês recém-nascidos; portanto essa amostragem ficou congelada e analisada seis dias depois – período no qual as condições ❤️ das crianças melhoraram significativamente [6]
O resultado alarmou os bioquímicos aposta bonus de cadastro Liverpool, pois levantou três possibilidades: ou o Child F recebeu ❤️ muita insulina; Ou ele erroneamente havia recebido uma injeção de outra criança.
Um cientista aposta bonus de cadastro Liverpool rapidamente telefonou para o laboratório ❤️ da Condessa, que passou nove minutos depois a um médico júnior na unidade neonatal. A ideia de envenenador foi descartada ❤️ como "tão fantástica e improvável" Que não poderia estar certo? disse ZA ao inquérito...
Foi um erro significativo, que a consultora ❤️ disse "lamenta profundamente". Eles não conseguiram tirar outra amostra de sangue como Child F tinha melhorado até agora. Então nenhuma ❤️ ação adicional foi tomada?foi uma falha coletiva", diz o Dr John Gibbs (um pediatra aposentado).
Um júri mais tarde consideraria Letby ❤️ culpado de ter tentado assassinar Child F, amarrando seu tubo com insulina e tentando matar outro recém-nascido pelo mesmo método ❤️ oito meses depois.
Ashleigh Hudson, enfermeira que se juntou à unidade neonatal aposta bonus de cadastro fevereiro de 2024, disse o cuidado dos bebês ❤️ "não era tão proativo como deveria ter sido" e havia um “lote terrível” para os médicos juniores sem experiência no ❤️ trato com bebés prematuros.
Enfermeiras
As questões de pessoal se estenderam aos colegas da enfermagem do Letby, cuja rota estava um quinto ❤️ abaixo das diretrizes nacionais e poucos eram qualificados para tratar os bebês mais doentes.
Gibbs disse que a escassez de enfermeiros ❤️ havia sido um "problema duradouro" na unidade - tinha-se identificado como risco cinco anos antes, aposta bonus de cadastro 2010 – mas os ❤️ níveis do pessoal eram ligeiramente melhores dos quais nas enfermarias comparáveis no Cheshire e Merseyside.
Powell, o gerente da ala de ❤️ defesa disse ao inquérito que perderam dois dos seus enfermeiros mais qualificados – profissionais neonatais avançados (ANNPs) - alguns anos ❤️ antes do pico nas mortes por "razões financeiras". Outros NHS confia considerar ANPN como uma parte integrante das unidades neonatal ❤️ masa condessa Chester estava sem um.
"Havia um quadro na parede que dizia quantos funcionários deveriam estar de plantão e quantas ❤️ pessoas estavam realmente no serviço", disse a mãe do menino recém-nascido Child N, condenado por tentar matar Letby.
Embora as crises ❤️ de pessoal sejam comuns no NHS, os problemas na Condessa do Chester foram agravados pelo fato dos médicos juniores se ❤️ recusarem a trabalhar porque não tinham levantado um limite para o preço que poderiam ganhar.
"Se você tivesse uma escolha de ❤️ onde trabalhar, as pessoas não estavam aceitando a oferta locum na Condessa do Chester", disse o Dr. Huw Mayberry ao ❤️ inquérito que ele levantou esse problema com consultores mas os executivos se recusavam “firmemente” aposta bonus de cadastro levantar seu limite salarial e ❤️ às vezes havia apenas três médicos juniores para preencher oito funções no cargo por tempo integral (o número é muito ❤️ alto)".
Unidade neonatal do hospital.
: Adam Vaughan/EPA
Unidade neonatal isolada.
Cinco anos antes do pico de mortes, o departamento pediátrico foi "rebaixado" e ❤️ saiu da diretoria das mulheres para a criança aposta bonus de cadastro cuidados urgentes. Isso significava que uma unidade neonatal estava separada dos ❤️ serviços Obstétricos; portantoaposta bonus de cadastromãe poderia estar na enfermaria mas seu bebê no centro neonatais sob um serviço completamente separado
Isso ❤️ teve inúmeros efeitos colaterais, não menos importante que os gerentes de obstetrícia estavam inconscientes dos problemas na unidade neonatal ❤️ apesar da interligação entre ambos serviços e médicos seniores do departamento Letby tinham uma linha menor para a administração levantar ❤️ preocupações.
"Fiquei preocupado que a estrutura de governança e da divisão fosse tão separada. Eu não tinha visto isso aposta bonus de cadastro nenhum ❤️ outro lugar", disse o Dr Paul McGuigan, um pediatra consultor s vezes falando sobre os executivos estarem muito distantes das ❤️ preocupações na unidade
O Dr. ZA disse que a unidade neonatal estava "muito marginalizada", enquanto outra consultora, Dra Elizabeth Newby : ❤️ “Estávamos todos bastante preocupados com isso na época por causa da óbvia ligação entre obstetrícia e recém-nascidos; estar aposta bonus de cadastro duas ❤️ divisões diferentes parecia dificultar muito”.
O que acontece a seguir?
A investigação de Lady Justice Kate Thirlwall será retomada aposta bonus de cadastro 4 novembro ❤️ e dois dos clínicos mais seniores que levantaram preocupações sobre Letby, Stephen Brearey and Ravi Jayaram darão provas nas próximas ❤️ semanas.
O inquérito ouvirá então depoimentos de executivos, incluindo Tony Chambers o executivo-chefe da confiança do hospital e Ian Harvey.
As ❤️ audiências devem continuar até o início de 2025, com resultados publicados no final do outono daquele ano.
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