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Durante os dois julgamentos criminais de Lucy Letby, foi dado aos jurados um enorme volume com evidências complexas incluindo dezenas 🍐 e milhares das páginas dos prontuários médicos do júri.
Letby, agora com 34 anos de idade foi considerado culpado por assassinar 🍐 sete bebês e tentar matar outros 7 na unidade neonatal do hospital Condessa of Chester no noroeste da Inglaterra.
Essas convicções 🍐 são agora objeto de intenso debate. Alguns especialistas questionaram a ciência médica e outras evidências usadas nos ensaios clínicos, mas 🍐 quatro dos juízes mais graduados da Grã-Bretanha decidiram que não há – no momento - motivos para recurso: um novo 🍐 desafio legal está sendo preparado pelo advogado do Letby
medida que crescem as preocupações br4bet é confiável torno das condenações, uma investigação pública 🍐 está examinando os eventos relacionados ao pico de mortes prematuras no hospital. Não é contudo envolver-se com a questão se 🍐 o enfermeiro será culpado ou não
Ao longo de cinco semanas na prefeitura da cidade, br4bet é confiável Liverpool o inquérito Thirlwall 🍐 descobriu novos detalhes sobre Letby e as experiências chocantes das famílias enlutadas no coração deste escândalo.
Para alguns, esta nova evidência 🍐 – a maioria das quais não foi ouvida durante os julgamentos criminais - ajudará explicar como essa jovem enfermeira com 🍐 formação universitária conseguiu "operar à vista de todos". A outros pode fortalecerbr4bet é confiávelcrença que esses eventos trágicos tiveram uma 🍐 explicação mais inocente.
Aqui está o que aprendemos até agora com a investigação Thirlwall.
O caráter de Letby
Os jurados que se sentaram 🍐 durante o julgamento original de 10 meses do Letby receberam apenas vislumbres da personalidade dela quando estava no caixote. Nenhuma 🍐 família, amigos ou colegas seus ao lado levou à caixa das testemunhas para dar provas br4bet é confiávelbr4bet é confiáveldefesa; por isso 🍐 foi a própria LetBY quem teve como pintar as 
s e os 14 dias dos depoimentos deixaram muitos na corte 🍐 com mais perguntas além daquelas respostas
No inquérito Thirlwall, uma imagem mais completa – e complicada - surgiu. Algumas enfermeiras colegas 🍐 descreveram seu ex-colega como "um pouco estranho", “descompassiva" ou fria ”, enquanto outras disseram que ela era bem querida por 🍐 seus pais de família (e também competente).
Um número lembrou como ela transmitiu a terrível notícia de mortes infantis – aquelas 🍐 que mais tarde foi condenada por assassinato - br4bet é confiável uma maneira “excitada” e "gossipia”. Em certa ocasião, logo após o 🍐 falecimento repentino ou inesperado do segundo trio nas 24 horas Letby disse para um enfermeiro.
Embora alguns acharam seu comportamento 🍐 um pouco estranho, Letby parecia ser uma membro popular da unidade que ela havia ingressado br4bet é confiável 2012, aos 22 anos. 🍐 Eirian Powell gerente de ala descreveu-a na época como "uma das minhas melhores enfermeiras", cuja prática era inigualável e" 🍐 mético “espelho”, ” excepcional”e“ muito profissional”.
Houve preocupações sobre a capacidade de Letby, no entanto. O incidente mais grave veio br4bet é confiável 🍐 2013, quando ela deu um menino recém-nascido 10 vezes maior do que o necessário para morfina erro potencialmente fatal 🍐 foi felizmente detectado por uma colega logo depois
Outra enfermeira que estava envolvida no incidente de morfina "queria renunciar e ficou 🍐 realmente angustiada", o inquérito foi dito. Mas a reação da Letby era estar infeliz por ter sido temporariamente impediada br4bet é confiável 🍐 administrar drogas controladas, perguntamos se essa seria uma resposta normal feita pela pessoa responsável pelo erro potencialmente catastrófico - Yvonne 🍐 Farmer disse: “Talvez não”.
Em abril de 2024, Letby deu antibióticos a um recém-nascido que não precisava. Novamente, o enfermeiro pareceu 🍐 nunca reconhecerbr4bet é confiávelgravidade do erro e escreveu: "Na reflexão eu sinto essa situação inevitável".
Também surgiu que Letby falhoubr4bet é confiável🍐 colocação final do aluno br4bet é confiável 2011 devido a preocupações sobre suas competências – um resultado incomum para uma enfermeira estagiária 🍐 à beira da qualificação. Nicola Lightfoot, então vice-gerente de unidade infantil e falida LetBY disse ao inquérito ela estava "preocupada 🍐 com seu interação como se comunicava" -e o conhecimento clínico dela não era onde deveria estar".
Outra das mentoras de 🍐 Letby, Sarah Jayne Murphy disse br4bet é confiável um comunicado por escrito que a enfermeira "não mostrou boas habilidades interpessoais com os 🍐 pais" e ela (a) encontrou-se “estranha” para o caso.
Letby passou a se qualificar semanas depois de ter sido falhada por 🍐 Lightfoot, que encontrou "intimidante", e ela tornou-se um membro popular da equipe unida unidade enfermagem. Seus colegas até mesmo planejado 🍐 uma festa do chá para receber LetBY volta à Unidade neonatal quando foi “exonerado” dos bebês prejudiciais com duas revisões 🍐 externas no início 2024, o inquérito ouviu : seu retorno nunca aconteceu; No entanto como os policiais foram contatados br4bet é confiável 🍐 abril daquele ano...
Lucy Lebby durantebr4bet é confiávelprisão br4bet é confiável 2024.
: Cheshire Constabulary/PA Media 
grafia 
gráfica
Oportunidades perdidas de envolver a polícia.
Enquanto os 🍐 médicos foram treinados para identificar preocupações de salvaguarda relacionadas aos parentes dos bebês, não houve treinamento semelhante br4bet é confiável como responder 🍐 a possíveis danos por um colega membro da equipe. Isso ocorreu apesar do legado das mãos estilística que Harold Shipman 🍐 e Beverley Allitt (mais recentemente o envenenador insulino Victorinista) Chua num hospital 40 milhas desde Chester - muitos descreveram isso 🍐 com uma lacuna significativa no seu conhecimento!
Os médicos seniores da unidade neonatal não estavam seguindo o protocolo do NHS por 🍐 relatar a morte inesperada súbita de uma criança, que deveria ter envolvido automaticamente as agências policiais e outras. Médicos pediatras 🍐 consultores na Unidade disseram ao inquérito acreditar erroneamente br4bet é confiável como essa política – conhecida pelo Protocolo Sudic (Morte repentina inesperado 🍐 durante infância) se aplicava apenas às mortes fora dos hospitais?
Isso significava que a polícia não foi automaticamente alertada sobre as 🍐 mortes inesperadas e inexplicáveis das vítimas de Letby já br4bet é confiável junho 2024, embora outras investigações tenham sido realizadas.
Um consultor, que 🍐 pode ser referido apenas como Dr. ZA disse não era a "prática e cultura" para alertar os policiais sobre esses 🍐 tipos de mortes na época porque o protocolo Sudic foi “muito invasivos ou desnecessário”, algo obviamente sabemos agora”.
Os médicos seniores 🍐 disseram ao inquérito que estariam mais alertas para o padrão "dramático" de incidentes quase fatais se tivessem completado a forma 🍐 conhecida como Datix, um método obrigatório do relato dos acidentes clínicos tais quais mortes e erros relacionados com drogas.
Substituído
A unidade 🍐 neonatal da Condessa de Chester teve uma ou duas mortes por ano antes 2024, baixas taxas comparáveis às dos hospitais 🍐 similares na região. Então, mais 14 dias br4bet é confiável junho 2024 três recém-nascidos morreram repentinamente e cada um deles sob circunstâncias 🍐 incomuns dentro 12 meses outros quatro bebês haviam morrido inesperadamente com vários anos fatais quase deteriorados ”.
Durante todo esse período, 🍐 a unidade neonatal teve uma grave escassez de consultores e médicos juniores. Executivos foram avisado br4bet é confiável janeiro 2024 que o 🍐 serviço pediátrico do hospital estava "quase no ponto inicial"e precisava apoio antes dele atingir seu limite", segundo as minutaes da 🍐 reunião publicada pelo inquérito [7]
Havia sete consultores espalhados entre a unidade neonatal e o serviço de acolhimento infantil, com planos 🍐 para recrutar outros dois. Isso significava que os médicos seniores realizavam rondas do hospital apenas duas vezes por semana br4bet é confiável 🍐 comparação aos hospitais diários da instituição assistencial no mesmo período (ver secção 4.3):
"Lucy poderia esconder o que ela estava fazendo 🍐 dentro das pessoas sendo geralmente ocupadas", disse ZA. O pediatra afirmou haver menos tempo para as coisas aguda não urgentes, 🍐 como revisar a morte depois e rever outros incidentes porque estávamos tão ocupados tentando cobrir os serviços agudo".
O edifício das 🍐 mulheres e crianças no hospital Condessa de Chester.
: Brian Hickey/Alamy
Erros de insulina
A oportunidade mais gritante perdida foi quando os médicos 🍐 não perceberam o significado de um exame sanguíneo sugerindo que uma criança recém-nascida, Child F. tinha sido envenenada com insulina 🍐 br4bet é confiável agosto 2024.
Os cientistas de um laboratório clínico br4bet é confiável Liverpool foram convidados a analisar uma amostra sanguínea quando os açúcares 🍐 sanguíneos da Child F caíram logo após o nascimento. O pedido não foi marcado como urgente, apesar do teste ser 🍐 incomum para bebês recém-nascidos; portanto essa amostragem ficou congelada e analisada seis dias depois – período no qual as condições 🍐 das crianças melhoraram significativamente [6]
O resultado alarmou os bioquímicos br4bet é confiável Liverpool, pois levantou três possibilidades: ou o Child F recebeu 🍐 muita insulina; Ou ele erroneamente havia recebido uma injeção de outra criança.
Um cientista br4bet é confiável Liverpool rapidamente telefonou para o laboratório 🍐 da Condessa, que passou nove minutos depois a um médico júnior na unidade neonatal. A ideia de envenenador foi descartada 🍐 como "tão fantástica e improvável" Que não poderia estar certo? disse ZA ao inquérito...
Foi um erro significativo, que a consultora 🍐 disse "lamenta profundamente". Eles não conseguiram tirar outra amostra de sangue como Child F tinha melhorado até agora. Então nenhuma 🍐 ação adicional foi tomada?foi uma falha coletiva", diz o Dr John Gibbs (um pediatra aposentado).
Um júri mais tarde consideraria Letby 🍐 culpado de ter tentado assassinar Child F, amarrando seu tubo com insulina e tentando matar outro recém-nascido pelo mesmo método 🍐 oito meses depois.
Ashleigh Hudson, enfermeira que se juntou à unidade neonatal br4bet é confiável fevereiro de 2024, disse o cuidado dos bebês 🍐 "não era tão proativo como deveria ter sido" e havia um “lote terrível” para os médicos juniores sem experiência no 🍐 trato com bebés prematuros.
Enfermeiras
As questões de pessoal se estenderam aos colegas da enfermagem do Letby, cuja rota estava um quinto 🍐 abaixo das diretrizes nacionais e poucos eram qualificados para tratar os bebês mais doentes.
Gibbs disse que a escassez de enfermeiros 🍐 havia sido um "problema duradouro" na unidade - tinha-se identificado como risco cinco anos antes, br4bet é confiável 2010 – mas os 🍐 níveis do pessoal eram ligeiramente melhores dos quais nas enfermarias comparáveis no Cheshire e Merseyside.
Powell, o gerente da ala de 🍐 defesa disse ao inquérito que perderam dois dos seus enfermeiros mais qualificados – profissionais neonatais avançados (ANNPs) - alguns anos 🍐 antes do pico nas mortes por "razões financeiras". Outros NHS confia considerar ANPN como uma parte integrante das unidades neonatal 🍐 masa condessa Chester estava sem um.
"Havia um quadro na parede que dizia quantos funcionários deveriam estar de plantão e quantas 🍐 pessoas estavam realmente no serviço", disse a mãe do menino recém-nascido Child N, condenado por tentar matar Letby.
Embora as crises 🍐 de pessoal sejam comuns no NHS, os problemas na Condessa do Chester foram agravados pelo fato dos médicos juniores se 🍐 recusarem a trabalhar porque não tinham levantado um limite para o preço que poderiam ganhar.
"Se você tivesse uma escolha de 🍐 onde trabalhar, as pessoas não estavam aceitando a oferta locum na Condessa do Chester", disse o Dr. Huw Mayberry ao 🍐 inquérito que ele levantou esse problema com consultores mas os executivos se recusavam “firmemente” br4bet é confiável levantar seu limite salarial e 🍐 às vezes havia apenas três médicos juniores para preencher oito funções no cargo por tempo integral (o número é muito 🍐 alto)".
Unidade neonatal do hospital.
: Adam Vaughan/EPA
Unidade neonatal isolada.
Cinco anos antes do pico de mortes, o departamento pediátrico foi "rebaixado" e 🍐 saiu da diretoria das mulheres para a criança br4bet é confiável cuidados urgentes. Isso significava que uma unidade neonatal estava separada dos 🍐 serviços Obstétricos; portantobr4bet é confiávelmãe poderia estar na enfermaria mas seu bebê no centro neonatais sob um serviço completamente separado
Isso 🍐 teve inúmeros efeitos colaterais, não menos importante que os gerentes de obstetrícia estavam inconscientes dos problemas na unidade neonatal 🍐 apesar da interligação entre ambos serviços e médicos seniores do departamento Letby tinham uma linha menor para a administração levantar 🍐 preocupações.
"Fiquei preocupado que a estrutura de governança e da divisão fosse tão separada. Eu não tinha visto isso br4bet é confiável nenhum 🍐 outro lugar", disse o Dr Paul McGuigan, um pediatra consultor s vezes falando sobre os executivos estarem muito distantes das 🍐 preocupações na unidade
O Dr. ZA disse que a unidade neonatal estava "muito marginalizada", enquanto outra consultora, Dra Elizabeth Newby : 🍐 “Estávamos todos bastante preocupados com isso na época por causa da óbvia ligação entre obstetrícia e recém-nascidos; estar br4bet é confiável duas 🍐 divisões diferentes parecia dificultar muito”.
O que acontece a seguir?
A investigação de Lady Justice Kate Thirlwall será retomada br4bet é confiável 4 novembro 🍐 e dois dos clínicos mais seniores que levantaram preocupações sobre Letby, Stephen Brearey and Ravi Jayaram darão provas nas próximas 🍐 semanas.
O inquérito ouvirá então depoimentos de executivos, incluindo Tony Chambers o executivo-chefe da confiança do hospital e Ian Harvey.
As 🍐 audiências devem continuar até o início de 2025, com resultados publicados no final do outono daquele ano.
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