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Durante os dois julgamentos criminais de Lucy Letby, foi dado aos jurados um enorme volume com evidências complexas incluindo dezenas ♣️ e milhares das páginas dos prontuários médicos do júri.
Letby, agora com 34 anos de idade foi considerado culpado por assassinar ♣️ sete bebês e tentar matar outros 7 na unidade neonatal do hospital Condessa of Chester no noroeste da Inglaterra.
Essas convicções ♣️ são agora objeto de intenso debate. Alguns especialistas questionaram a ciência médica e outras evidências usadas nos ensaios clínicos, mas ♣️ quatro dos juízes mais graduados da Grã-Bretanha decidiram que não há – no momento - motivos para recurso: um novo ♣️ desafio legal está sendo preparado pelo advogado do Letby
medida que crescem as preocupações casino aviator torno das condenações, uma investigação pública ♣️ está examinando os eventos relacionados ao pico de mortes prematuras no hospital. Não é contudo envolver-se com a questão se ♣️ o enfermeiro será culpado ou não
Ao longo de cinco semanas na prefeitura da cidade, casino aviator Liverpool o inquérito Thirlwall ♣️ descobriu novos detalhes sobre Letby e as experiências chocantes das famílias enlutadas no coração deste escândalo.
Para alguns, esta nova evidência ♣️ – a maioria das quais não foi ouvida durante os julgamentos criminais - ajudará explicar como essa jovem enfermeira com ♣️ formação universitária conseguiu "operar à vista de todos". A outros pode fortalecercasino aviatorcrença que esses eventos trágicos tiveram uma ♣️ explicação mais inocente.
Aqui está o que aprendemos até agora com a investigação Thirlwall.
O caráter de Letby
Os jurados que se sentaram ♣️ durante o julgamento original de 10 meses do Letby receberam apenas vislumbres da personalidade dela quando estava no caixote. Nenhuma ♣️ família, amigos ou colegas seus ao lado levou à caixa das testemunhas para dar provas casino aviatorcasino aviatordefesa; por isso ♣️ foi a própria LetBY quem teve como pintar as s e os 14 dias dos depoimentos deixaram muitos na corte ♣️ com mais perguntas além daquelas respostas
No inquérito Thirlwall, uma imagem mais completa – e complicada - surgiu. Algumas enfermeiras colegas ♣️ descreveram seu ex-colega como "um pouco estranho", “descompassiva" ou fria ”, enquanto outras disseram que ela era bem querida por ♣️ seus pais de família (e também competente).
Um número lembrou como ela transmitiu a terrível notícia de mortes infantis – aquelas ♣️ que mais tarde foi condenada por assassinato - casino aviator uma maneira “excitada” e "gossipia”. Em certa ocasião, logo após o ♣️ falecimento repentino ou inesperado do segundo trio nas 24 horas Letby disse para um enfermeiro.
Embora alguns acharam seu comportamento ♣️ um pouco estranho, Letby parecia ser uma membro popular da unidade que ela havia ingressado casino aviator 2012, aos 22 anos. ♣️ Eirian Powell gerente de ala descreveu-a na época como "uma das minhas melhores enfermeiras", cuja prática era inigualável e" ♣️ mético “espelho”, ” excepcional”e“ muito profissional”.
Houve preocupações sobre a capacidade de Letby, no entanto. O incidente mais grave veio casino aviator ♣️ 2013, quando ela deu um menino recém-nascido 10 vezes maior do que o necessário para morfina erro potencialmente fatal ♣️ foi felizmente detectado por uma colega logo depois
Outra enfermeira que estava envolvida no incidente de morfina "queria renunciar e ficou ♣️ realmente angustiada", o inquérito foi dito. Mas a reação da Letby era estar infeliz por ter sido temporariamente impediada casino aviator ♣️ administrar drogas controladas, perguntamos se essa seria uma resposta normal feita pela pessoa responsável pelo erro potencialmente catastrófico - Yvonne ♣️ Farmer disse: “Talvez não”.
Em abril de 2024, Letby deu antibióticos a um recém-nascido que não precisava. Novamente, o enfermeiro pareceu ♣️ nunca reconhecercasino aviatorgravidade do erro e escreveu: "Na reflexão eu sinto essa situação inevitável".
Também surgiu que Letby falhoucasino aviator♣️ colocação final do aluno casino aviator 2011 devido a preocupações sobre suas competências – um resultado incomum para uma enfermeira estagiária ♣️ à beira da qualificação. Nicola Lightfoot, então vice-gerente de unidade infantil e falida LetBY disse ao inquérito ela estava "preocupada ♣️ com seu interação como se comunicava" -e o conhecimento clínico dela não era onde deveria estar".
Outra das mentoras de ♣️ Letby, Sarah Jayne Murphy disse casino aviator um comunicado por escrito que a enfermeira "não mostrou boas habilidades interpessoais com os ♣️ pais" e ela (a) encontrou-se “estranha” para o caso.
Letby passou a se qualificar semanas depois de ter sido falhada por ♣️ Lightfoot, que encontrou "intimidante", e ela tornou-se um membro popular da equipe unida unidade enfermagem. Seus colegas até mesmo planejado ♣️ uma festa do chá para receber LetBY volta à Unidade neonatal quando foi “exonerado” dos bebês prejudiciais com duas revisões ♣️ externas no início 2024, o inquérito ouviu : seu retorno nunca aconteceu; No entanto como os policiais foram contatados casino aviator ♣️ abril daquele ano...
Enquanto os ♣️ médicos foram treinados para identificar preocupações de salvaguarda relacionadas aos parentes dos bebês, não houve treinamento semelhante casino aviator como responder ♣️ a possíveis danos por um colega membro da equipe. Isso ocorreu apesar do legado das mãos estilística que Harold Shipman ♣️ e Beverley Allitt (mais recentemente o envenenador insulino Victorinista) Chua num hospital 40 milhas desde Chester - muitos descreveram isso ♣️ com uma lacuna significativa no seu conhecimento!
Os médicos seniores da unidade neonatal não estavam seguindo o protocolo do NHS por ♣️ relatar a morte inesperada súbita de uma criança, que deveria ter envolvido automaticamente as agências policiais e outras. Médicos pediatras ♣️ consultores na Unidade disseram ao inquérito acreditar erroneamente casino aviator como essa política – conhecida pelo Protocolo Sudic (Morte repentina inesperado ♣️ durante infância) se aplicava apenas às mortes fora dos hospitais?
Isso significava que a polícia não foi automaticamente alertada sobre as ♣️ mortes inesperadas e inexplicáveis das vítimas de Letby já casino aviator junho 2024, embora outras investigações tenham sido realizadas.
Um consultor, que ♣️ pode ser referido apenas como Dr. ZA disse não era a "prática e cultura" para alertar os policiais sobre esses ♣️ tipos de mortes na época porque o protocolo Sudic foi “muito invasivos ou desnecessário”, algo obviamente sabemos agora”.
Os médicos seniores ♣️ disseram ao inquérito que estariam mais alertas para o padrão "dramático" de incidentes quase fatais se tivessem completado a forma ♣️ conhecida como Datix, um método obrigatório do relato dos acidentes clínicos tais quais mortes e erros relacionados com drogas.
Substituído
A unidade ♣️ neonatal da Condessa de Chester teve uma ou duas mortes por ano antes 2024, baixas taxas comparáveis às dos hospitais ♣️ similares na região. Então, mais 14 dias casino aviator junho 2024 três recém-nascidos morreram repentinamente e cada um deles sob circunstâncias ♣️ incomuns dentro 12 meses outros quatro bebês haviam morrido inesperadamente com vários anos fatais quase deteriorados ”.
Durante todo esse período, ♣️ a unidade neonatal teve uma grave escassez de consultores e médicos juniores. Executivos foram avisado casino aviator janeiro 2024 que o ♣️ serviço pediátrico do hospital estava "quase no ponto inicial"e precisava apoio antes dele atingir seu limite", segundo as minutaes da ♣️ reunião publicada pelo inquérito [7]
Havia sete consultores espalhados entre a unidade neonatal e o serviço de acolhimento infantil, com planos ♣️ para recrutar outros dois. Isso significava que os médicos seniores realizavam rondas do hospital apenas duas vezes por semana casino aviator ♣️ comparação aos hospitais diários da instituição assistencial no mesmo período (ver secção 4.3):
"Lucy poderia esconder o que ela estava fazendo ♣️ dentro das pessoas sendo geralmente ocupadas", disse ZA. O pediatra afirmou haver menos tempo para as coisas aguda não urgentes, ♣️ como revisar a morte depois e rever outros incidentes porque estávamos tão ocupados tentando cobrir os serviços agudo".
O edifício das ♣️ mulheres e crianças no hospital Condessa de Chester.
: Brian Hickey/Alamy
Erros de insulina
A oportunidade mais gritante perdida foi quando os médicos ♣️ não perceberam o significado de um exame sanguíneo sugerindo que uma criança recém-nascida, Child F. tinha sido envenenada com insulina ♣️ casino aviator agosto 2024.
Os cientistas de um laboratório clínico casino aviator Liverpool foram convidados a analisar uma amostra sanguínea quando os açúcares ♣️ sanguíneos da Child F caíram logo após o nascimento. O pedido não foi marcado como urgente, apesar do teste ser ♣️ incomum para bebês recém-nascidos; portanto essa amostragem ficou congelada e analisada seis dias depois – período no qual as condições ♣️ das crianças melhoraram significativamente [6]
O resultado alarmou os bioquímicos casino aviator Liverpool, pois levantou três possibilidades: ou o Child F recebeu ♣️ muita insulina; Ou ele erroneamente havia recebido uma injeção de outra criança.
Um cientista casino aviator Liverpool rapidamente telefonou para o laboratório ♣️ da Condessa, que passou nove minutos depois a um médico júnior na unidade neonatal. A ideia de envenenador foi descartada ♣️ como "tão fantástica e improvável" Que não poderia estar certo? disse ZA ao inquérito...
Foi um erro significativo, que a consultora ♣️ disse "lamenta profundamente". Eles não conseguiram tirar outra amostra de sangue como Child F tinha melhorado até agora. Então nenhuma ♣️ ação adicional foi tomada?foi uma falha coletiva", diz o Dr John Gibbs (um pediatra aposentado).
Um júri mais tarde consideraria Letby ♣️ culpado de ter tentado assassinar Child F, amarrando seu tubo com insulina e tentando matar outro recém-nascido pelo mesmo método ♣️ oito meses depois.
Ashleigh Hudson, enfermeira que se juntou à unidade neonatal casino aviator fevereiro de 2024, disse o cuidado dos bebês ♣️ "não era tão proativo como deveria ter sido" e havia um “lote terrível” para os médicos juniores sem experiência no ♣️ trato com bebés prematuros.
Enfermeiras
As questões de pessoal se estenderam aos colegas da enfermagem do Letby, cuja rota estava um quinto ♣️ abaixo das diretrizes nacionais e poucos eram qualificados para tratar os bebês mais doentes.
Gibbs disse que a escassez de enfermeiros ♣️ havia sido um "problema duradouro" na unidade - tinha-se identificado como risco cinco anos antes, casino aviator 2010 – mas os ♣️ níveis do pessoal eram ligeiramente melhores dos quais nas enfermarias comparáveis no Cheshire e Merseyside.
Powell, o gerente da ala de ♣️ defesa disse ao inquérito que perderam dois dos seus enfermeiros mais qualificados – profissionais neonatais avançados (ANNPs) - alguns anos ♣️ antes do pico nas mortes por "razões financeiras". Outros NHS confia considerar ANPN como uma parte integrante das unidades neonatal ♣️ masa condessa Chester estava sem um.
"Havia um quadro na parede que dizia quantos funcionários deveriam estar de plantão e quantas ♣️ pessoas estavam realmente no serviço", disse a mãe do menino recém-nascido Child N, condenado por tentar matar Letby.
Embora as crises ♣️ de pessoal sejam comuns no NHS, os problemas na Condessa do Chester foram agravados pelo fato dos médicos juniores se ♣️ recusarem a trabalhar porque não tinham levantado um limite para o preço que poderiam ganhar.
"Se você tivesse uma escolha de ♣️ onde trabalhar, as pessoas não estavam aceitando a oferta locum na Condessa do Chester", disse o Dr. Huw Mayberry ao ♣️ inquérito que ele levantou esse problema com consultores mas os executivos se recusavam “firmemente” casino aviator levantar seu limite salarial e ♣️ às vezes havia apenas três médicos juniores para preencher oito funções no cargo por tempo integral (o número é muito ♣️ alto)".
Unidade neonatal do hospital.
: Adam Vaughan/EPA
Unidade neonatal isolada.
Cinco anos antes do pico de mortes, o departamento pediátrico foi "rebaixado" e ♣️ saiu da diretoria das mulheres para a criança casino aviator cuidados urgentes. Isso significava que uma unidade neonatal estava separada dos ♣️ serviços Obstétricos; portantocasino aviatormãe poderia estar na enfermaria mas seu bebê no centro neonatais sob um serviço completamente separado
Isso ♣️ teve inúmeros efeitos colaterais, não menos importante que os gerentes de obstetrícia estavam inconscientes dos problemas na unidade neonatal ♣️ apesar da interligação entre ambos serviços e médicos seniores do departamento Letby tinham uma linha menor para a administração levantar ♣️ preocupações.
"Fiquei preocupado que a estrutura de governança e da divisão fosse tão separada. Eu não tinha visto isso casino aviator nenhum ♣️ outro lugar", disse o Dr Paul McGuigan, um pediatra consultor s vezes falando sobre os executivos estarem muito distantes das ♣️ preocupações na unidade
O Dr. ZA disse que a unidade neonatal estava "muito marginalizada", enquanto outra consultora, Dra Elizabeth Newby : ♣️ “Estávamos todos bastante preocupados com isso na época por causa da óbvia ligação entre obstetrícia e recém-nascidos; estar casino aviator duas ♣️ divisões diferentes parecia dificultar muito”.
O que acontece a seguir?
A investigação de Lady Justice Kate Thirlwall será retomada casino aviator 4 novembro ♣️ e dois dos clínicos mais seniores que levantaram preocupações sobre Letby, Stephen Brearey and Ravi Jayaram darão provas nas próximas ♣️ semanas.
O inquérito ouvirá então depoimentos de executivos, incluindo Tony Chambers o executivo-chefe da confiança do hospital e Ian Harvey.
As ♣️ audiências devem continuar até o início de 2025, com resultados publicados no final do outono daquele ano.
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