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Na Câmara Municipal de Liverpool, na terça-feira (13) um inquérito público começará sobre as mortes trágicas e colapso dos bebês 💲 há oito anos no hospital da Condessa do Chester para o qual a ex enfermeira neonatal Lucy Letby foi considerada 💲 culpada por assassinato.
Um dos principais objetivos do inquérito é dar às famílias enlutadas de bebês uma sensação que as lições 💲 serão aprendida. Liderado pela juíza sênior da corte, Lady Justice Thirlwall vai considerar a experiência das vítimas Letby's pais 💲 e examinar se o gerenciamento no hospital era muito lento para identificar um assassino jogos que ganham dinheiro de verdade série; E também saberia Letley 💲 deveria ter sido suspenso mais cedo ou então os policiais chamaram antes disso?
Letby foi condenada jogos que ganham dinheiro de verdade dois julgamentos de assassinato 💲 sete bebês e tentando matar outros 7. Suas tentativas para apelar foram rejeitadas, mas nos últimos meses crescentes preocupações têm 💲 sido levantada por profissionais seniores sobre as evidências usadas na condenação dela
Letby instruiu agora uma nova equipe jurídica, com o 💲 advogado Mark McDonald sendo solicitado a se candidatar à Comissão de Revisão dos Processos Criminais para que suas condenações por 💲 assassinato sejam devolvida ao tribunal do recurso. "O fato é os júri podem errar e sabemos jogos que ganham dinheiro de verdade casos anteriores também", 💲 disse McDonald
Outros, incluindo muitos dos que se espera dar provas no inquérito têm fé de ter sido feita justiça na 💲 Letby.
A investigação começará suas audiências neste contexto altamente incomum:jogos que ganham dinheiro de verdadeprópria premissa – que um assassino estava no trabalho - 💲 é objeto de disputa.
No mês passado, o Guardian revelou que 24 especialistas seniores haviam escrito ao governo pedindo-lhe para pausar 💲 a investigação ou expandir seu mandato. A carta disse os termos estreitos de referência poderiam levar à "uma falha na 💲 compreensão e análise das causas alternativas potencialmente complexas".
No centro da investigação estão as famílias cujos filhos morreram ou foram deixados 💲 com deficiência. Os advogados que atuam para alguns dos pais disseram ter sido angustiante o questionamento das convicções de Letby 💲 e a "vitalmente importante".
Além de qualquer debate sobre a segurança das convicções do Letby, é provável que o inquérito revele 💲 uma série dos relatórios descrevendo muitas falhas na unidade e as causas plausíveis da morte.
O Guardian viu as conclusões desses 💲 relatórios, que pintam um quadro preocupante do estado dos serviços neonatais no hospital quando os bebês morreram. É uma avaliação 💲 apoiada por fontes familiarizadas com o Hospital e outros documentos vazados ou mensagens de correio eletrônico ndice 1
Nossa investigação revela 💲 uma unidade hospitalar que opera além de suas habilidades e capacidade - um hospital com falta do pessoal, pouco moralizado 💲 ou sem a experiência necessária para lidarmos jogos que ganham dinheiro de verdade bebês sérios.
Preocupações levantadas após as mortes
O CoC é um hospital distrital local 💲 nos arredores de Chester, no noroeste da Inglaterra. Em 2024, quando o Hospital começou a experimentar aumento do número das 💲 mortes dos bebês prematuros jogos que ganham dinheiro de verdadeunidade neonatal foi classificada como uma Unidade Local nível dois - Isso significava que 💲 poderia cuidar recém-nascidos com necessidades médicas desde 27 semanas e hospitais maiores na área lidavam mais cedo ou aqueles cuja 💲 situação era complexa para os bebés jogos que ganham dinheiro de verdade geral
No ano anterior, a unidade havia sofrido quatro mortes mas entre junho de 💲 2024 e julho 2024 houve um número invulgarmente elevado - pelo menos 13 bebés morreram.
A equipe pediátrica de médicos e 💲 consultores ficou cada vez mais preocupada. As suspeitas sobre Letby foram levantadas com a gestão apósjogos que ganham dinheiro de verdadepresença, quando muitos 💲 dos bebês morreram ou entraram jogos que ganham dinheiro de verdade colapso foi notado Ela estava suspensa das funções da enfermagem na sequência duas 💲 outras mortes no final do junho 2024. Dois anos depois ela é presa por uma longa investigação policial que acabou 💲 sendo acusada pelo tribunal desde novembro 2024.
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Mas durante o período do aglomerado de mortes, houve funcionários no hospital incluindo gerentes e 💲 membros da equipe que rejeitaram a sugestão dos responsáveis por Letby.
Os principais gerentes agiram e várias revisões - internas ou 💲 externas – foram conduzidas, incluindo um relatório do Royal College of Pediatrices and Child Health (RCPCH).
O Guardian viu as conclusões 💲 de dois outros relatórios – o primeiro produzido por um gerente da enfermagem, e a segunda uma revisão feita pelo 💲 neonatologista independente jogos que ganham dinheiro de verdade 17 mortes. Nenhum deles encontrou jogo sujo mas eles destacaram sérias preocupações sobre os cuidados no hospital
"Funcionários 💲 e subqualificados": dificuldades de registro do pessoal.
Em março de 2024, alguns meses antes do aglomerado das mortes, o gerente da 💲 enfermeira na unidade neonatal Eirian Powell registrou uma entre várias entradas no registro interno dos riscos para a segurança paciente 💲 jogos que ganham dinheiro de verdadejogos que ganham dinheiro de verdadeenfermaria: "Estamos atualmente com falta e subqualificação.
Este registo é uma ferramenta dinâmica e regularmente atualizada para alertar os 💲 gestores sobre problemas graves que necessitam de atenção.
Uma outra entrada no final de outubro 2024 registrou uma noite preocupante específica, 💲 quatro noites após a morte outro bebê. Não havia nenhum médico sênior presente durante à madrugada escreveu Powell apenas 💲 um doutor da classe média e ainda jogos que ganham dinheiro de verdade treinamento júnior médica; entre eles estavam tentando cobrir cinco áreas separadas onde 💲 bebês ou crianças poderiam entrar na dificuldade: o enfermaria pediátrica (a unidade neonatal), do trabalho-alvaramento/parto para pré -natal). O hospital 💲 médio tinha se tornado muito sério com os cuidados pós natalizados
Um dos médicos consultores escreveu ao presidente-executivo, Tony Chambers jogos que ganham dinheiro de verdade 💲 dezembro de 2024, reclamando que os funcionários da unidade estavam "cronicamente sobrecarregado" e “esticados mais finos”.
A pressão da escassez parece 💲 ter sido um sério pedágio sobre a moral. O consultor disse: "Ao longo das últimas semanas, vi vários colegas médicos 💲 e de enfermagem jogos que ganham dinheiro de verdade lágrimas... eles ficam chateados porque sabem que o cuidado com os quais estão fornecendo cai abaixo 💲 dos seus altos padrões... Quando as coisas se estalam ”, “as vítimas serão ou vidas infantis”
Quase um ano depois, e 💲 após Letby ter sido removido da ala de proteção do hospital rptch relatório.
disse que as circunstâncias não eram muito diferentes 💲 daquelas jogos que ganham dinheiro de verdade muitas unidades, mas destacou a escassez de médicos seniores. Dadas às necessidades médicas aguda dos bebês admitido-se e 💲 na época havia sete pediatra consultora pediátrica com interesse especial nos recém nascidos - um deles tinha interesses especiais no 💲 neonatologista do médico especialista; eles tinham para dobrar o número das enfermaria infantil ou neonatal: estavam sobrecarregadoS aguardando nomeação mais 💲 dois consultores – "deveria ter havido uma maior presença da consultoria especialmente sobre os horários".
Uma unidade "fora dejogos que ganham dinheiro de verdadeprofundidade"?
Um 💲 neonatologista britânico que praticava o Reino Unido, e olhou para cada uma das mortes no caso Letby após um teste 💲 de avaliação dos detalhes médicos fornecidos pela acusação jogos que ganham dinheiro de verdade tribunal disse ao Guardian: "A impressão geral é a da unidade 💲 neonatal fora do seu alcance. Atrasado por reconhecer problemas não há experiência na hora deles lidarem com eles; isso ainda 💲 assim foi crítica - eram unidades nível dois onde tinham sido necessários cuidados [para os bebês muito críticos] prematuro".
Ela ressaltou 💲 que não tinha tido acesso a anotações médicas completas dos bebês nos ensaios e pediu para permanecer anônima, sentindo-se melhor 💲 expressa jogos que ganham dinheiro de verdade privado os pontos de vista alternativos sobre o convencimento da Letby. Mas ela disse acreditar haver causas alternativas 💲 plausíveis do óbito ou deterioração no caso das mortes "Houve atrasos na realização desses casos", faltava reconhecimentos nas complicações (e 💲 tratamento)" Esses episódios médicos graves conhecidos por afetarem bebés prematuro ]".
A Dra. Jane Hawdon, neonatologista consultora do hospital Royal Free 💲 jogos que ganham dinheiro de verdade Londres foi convidada pelo CoC a rever 17 casos nos quais bebês haviam entrado ou morrido com mais detalhes 💲 e individualmente; As conclusões de seu relatório foram que as mortes/colapsos dos 13 bebés poderiam ser explicadamente explicado para "poderem 💲 ter sido prevenidos por diferentes cuidados". Quatro deles não tinham certeza se eram analisados detalhadamente pela perícia da nova nefatologia 💲 sem entender o fato disso mesmo!
Hawdon recomendou a alteração dos critérios para o atendimento fora de horas, e certificando-se que 💲 os médicos juniores se sentissem capacitados jogos que ganham dinheiro de verdade chamálos. Ela aconselhou melhor treinamento aos doutores na administração imediata do antibiótico; ajuda 💲 no hospital Alder Hey (em Liverpool), com pacotes especiais pelos médicoas lidarão quando for difícil obter tubos respiratórios dentro dela
Um 💲 experiente neonatologista consultor do hospital terciário Arrowe Park disse que, quando o bebê envolvido foi transferido para seus cuidados mais 💲 especializados jogos que ganham dinheiro de verdademorte tornou-se "inevitável" - jogos que ganham dinheiro de verdade parte por causa dos atendimentos subotimistas de médicos na Condessa.
Funcionários'mais calmos e 💲 mais confiantes' após rebaixamento da unidade
Em julho de 2024, na época jogos que ganham dinheiro de verdade que o RCPCH foi convidado a realizarjogos que ganham dinheiro de verdade💲 revisão, os gerentes do CoC rebaixaram seu grupo neonatal para uma unidade especial nível um. Isso limitou as crianças prematuras 💲 aos nascidos com 32 semanas ou mais da gestação e era onde complicações médicas eram muito menores;
A equipe do RCPCH 💲 achou a unidade mais adequada para esse nível, afirmando que "o pessoal relatou sentir-se calmo e confiante... Os consultores também 💲 relataram isso nos dois meses desde o início da mudança.
Letby tinha sido removido da unidade, coincidindo com a descida para 💲 um nível mais baixo. O número de mortes caiu depois disso ndicesEditar
Enfermeiros menos experientes substituem o pessoal sênior.
Outra grande preocupação 💲 na época, tanto no CoC quanto nacionalmente era a escassez de enfermeiros. A unidade neonatal estava operando com o número 💲 dos enfermeiras um quinto menor do que exigido pelos padrões nacionais e deveria ter tido uma enfermagem para cada bebê 💲 jogos que ganham dinheiro de verdadejogos que ganham dinheiro de verdadesala da terapia intensiva proporção frequentemente violada
A Comissão de Qualidade da Saúde destacou especificamente jogos que ganham dinheiro de verdade seu relatório 💲 no hospital, que o nível do pessoal neonatal era uma preocupação; enquanto a RCPCH recomendou ao recrutador hospitalar duas enfermeiras 💲 neonatais com melhor qualidade.
Michele Worden, que tinha sido uma enfermeira neonatal avançada (ANNP) no CoC antes de ser despedida jogos que ganham dinheiro de verdade 💲 2007, havia advertido publicamente por cartas enviadas na época aos jornais.
As enfermeiras mais idosas foram gradualmente substituída ao longo dos 💲 anos seguintes por enfermeiros menos experientes e enfermeiros de creche que não tinham uma qualificação registrada jogos que ganham dinheiro de verdade enfermagem. "Quando você 💲 tinha ANNP'S, irmãs seniores com décadas da experiência clínica o fato das consultoras já estavam lá pouco importava muito para 💲 nós; reconhecemos problemas antes deles nos vimos... mas isso se tornou um acidente esperando acontecer", disse Worden à Guardian
Falta de 💲 camas e recursos para realocar bebês;
Esta ladainha de desafios foi agravada pelo fechamento temporário da unidade intensiva jogos que ganham dinheiro de verdade um hospital 💲 no norte do País, o que gerou mais demanda na Unidade CoC entre 2024 e 2024. O Hospital também estava 💲 lidando com vários nascimentos múltiplos.
Muitos dos bebês que se encontrou cuidando não deveriam ter sido no hospital de Chester. O 💲 NHS reorganizou o cuidado com recém-nascidos nos anos 2000. A teoria era a melhor forma jogos que ganham dinheiro de verdade hospitais especializados, centros regionais 💲 e locais para os quais seria possível concentrar recursos nesses cuidados; um centro regional superior foi chamado por Alder Hey!
Mas, 💲 na época os berços de terapia intensiva jogos que ganham dinheiro de verdade Liverpool não estavam frequentemente disponíveis e nem as equipes regionais altamente especializadas 💲 – muitas vezes um médico consultor ou enfermeira sênior necessária durante horas numa ambulância para transportar bebês doentes através da 💲 Merseyside.
O gerente de enfermagem, Powell registrou a falta do transporte disponível como um alto risco para bebês no registro hospitalar 💲 jogos que ganham dinheiro de verdade março 2024, destacados na cor vermelha sob o sistema semáforo.
Alguns meses depois Powell enviou um documento de "garantia da 💲 revisão neonatal unidade" para outros gerentes. O relatório, visto pelo Guardian s vezes parece ser uma resposta às suspeitas levantada 💲 por alguns dos médicos sobre Letby
"O serviço de transporte Cheshire e Mersey estiveram envolvidos jogos que ganham dinheiro de verdade algumas dessas mortalidades, podendo ter 💲 sobrevivido se o atendimento estivesse funcionando adequadamente", disse a declaração. Acrescentou que os berçoes da Alder Hey contribuíram para as 💲 mortes do bebê; pelo menos um caso dizia: “Se tivesse havido uma cama antes disso talvez não houvesse morrido”.
Torneiras e 💲 esgoto contaminados jogos que ganham dinheiro de verdade hospital de envelhecimento
Em um nível mais básico, o hospital era velho e lutava para manter os padrões 💲 de higiene.
Powell destacou outros riscos de alerta vermelho para a segurança do paciente na unidade neonatal. Durante meses, o aparelho 💲 tinha lutado contra os efeitos nocivos da contaminação das torneiras com um bug potencialmente letal e resistente aos antibióticos;
Pseudomonas aerguinosa
O 💲 problema voltou ao menos para maio de 2024 e ainda não foi resolvido no início do verão 2024. A superbactéria 💲 nao apareceu jogos que ganham dinheiro de verdade exames sanguíneos nos bebês, masjogos que ganham dinheiro de verdadepresenca era outro risco que o hospital já com poucos recursos 💲 estava lutando.
Também serviu como um sinal de quão longe os padrões se deterioraram. O esgoto havia feito backup repetidamente na 💲 unidade dos drenos - problema que vinha continuando há anos, Worden lembrou uma Unidade "cair jogos que ganham dinheiro de verdade pedaços e telhas caindo 💲 fora do teto". Nós regularmente tínhamos o esgotamento chegando nas pias qualquer fonte da infecção numa unidades neonatal deve ser 💲 a maior prioridade porque pode matar."
O relatório RCPCH forneceu uma descrição desanimadora do ambiente físico da unidade: um cansado, apertados 💲 e inadequadamente iluminado instalações subfinanciadas que tinha sido construído jogos que ganham dinheiro de verdade 1971.
Esperanças para o inquérito Thirwall
Contactado pelo Guardian para uma resposta, 💲 o hospital disse que não poderia comentar enquanto a investigação e as investigações policiais continuavam. Powell também respondeu às perguntas 💲 do RCPCH and Alder Hey
Muitos dos gestores hospitalares familiarizados com os desafios enfrentados pela unidade neonatal serão chamados nas próximas 💲 semanas para dar provas, assim como o Royal College. Esperado durar muitos meses e custar milhões de dólares a 💲 investigação já acumulou custos cerca do 3m - principalmente jogos que ganham dinheiro de verdade honorários legais – sobre trabalhos preliminares (ver artigo 10).
Um número 💲 crescente de vozes acredita que é vital para a investigação considerar abertamente se poderia haver outras causas além do assassinato 💲 pelas mortes dos bebês nos cuidados hospitalares.
Jane Hutton, professora de estatística médica na Universidade Warwick e uma das signatárias da 💲 carta enviada ao governo sobre o inquérito disse: "Você tem que olhar para todas as mortes. Quão prematuro foram os 💲 bebês? Qual era seu peso no nascimento?" Se houver mais gêmeos ou trigêmeos compartilhando a placenta não se surpreenda com 💲 eles adoecendo simultaneamente; todos são riscos muito maiores! Os consultores estavam ausentem-se quando eram crianças."
No mês passado, o deputado conservador 💲 David Davis acrescentoujogos que ganham dinheiro de verdadevoz a tais preocupações e escreveu separadamente para Thirlwall pedindo-lhe que ampliasse os termos. O inquérito 💲 deve "ser amplo suficiente considerar explicações alternativas ou evidências".
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