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Durante os dois julgamentos criminais de Lucy Letby, foi dado aos jurados um enorme volume com evidências complexas incluindo dezenas 😄 e milhares das páginas dos prontuários médicos do júri.
Letby, agora com 34 anos de idade foi considerado culpado por assassinar 😄 sete bebês e tentar matar outros 7 na unidade neonatal do hospital Condessa of Chester no noroeste da Inglaterra.
Essas convicções 😄 são agora objeto de intenso debate. Alguns especialistas questionaram a ciência médica e outras evidências usadas nos ensaios clínicos, mas 😄 quatro dos juízes mais graduados da Grã-Bretanha decidiram que não há – no momento - motivos para recurso: um novo 😄 desafio legal está sendo preparado pelo advogado do Letby
medida que crescem as preocupações jogo que ganha dinheiro de verdade roleta torno das condenações, uma investigação pública 😄 está examinando os eventos relacionados ao pico de mortes prematuras no hospital. Não é contudo envolver-se com a questão se 😄 o enfermeiro será culpado ou não
Ao longo de cinco semanas na prefeitura da cidade, jogo que ganha dinheiro de verdade roleta Liverpool o inquérito Thirlwall 😄 descobriu novos detalhes sobre Letby e as experiências chocantes das famílias enlutadas no coração deste escândalo.
Para alguns, esta nova evidência 😄 – a maioria das quais não foi ouvida durante os julgamentos criminais - ajudará explicar como essa jovem enfermeira com 😄 formação universitária conseguiu "operar à vista de todos". A outros pode fortalecerjogo que ganha dinheiro de verdade roletacrença que esses eventos trágicos tiveram uma 😄 explicação mais inocente.
Aqui está o que aprendemos até agora com a investigação Thirlwall.
O caráter de Letby
Os jurados que se sentaram 😄 durante o julgamento original de 10 meses do Letby receberam apenas vislumbres da personalidade dela quando estava no caixote. Nenhuma 😄 família, amigos ou colegas seus ao lado levou à caixa das testemunhas para dar provas jogo que ganha dinheiro de verdade roletajogo que ganha dinheiro de verdade roletadefesa; por isso 😄 foi a própria LetBY quem teve como pintar as 
s e os 14 dias dos depoimentos deixaram muitos na corte 😄 com mais perguntas além daquelas respostas
No inquérito Thirlwall, uma imagem mais completa – e complicada - surgiu. Algumas enfermeiras colegas 😄 descreveram seu ex-colega como "um pouco estranho", “descompassiva" ou fria ”, enquanto outras disseram que ela era bem querida por 😄 seus pais de família (e também competente).
Um número lembrou como ela transmitiu a terrível notícia de mortes infantis – aquelas 😄 que mais tarde foi condenada por assassinato - jogo que ganha dinheiro de verdade roleta uma maneira “excitada” e "gossipia”. Em certa ocasião, logo após o 😄 falecimento repentino ou inesperado do segundo trio nas 24 horas Letby disse para um enfermeiro.
Embora alguns acharam seu comportamento 😄 um pouco estranho, Letby parecia ser uma membro popular da unidade que ela havia ingressado jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 2012, aos 22 anos. 😄 Eirian Powell gerente de ala descreveu-a na época como "uma das minhas melhores enfermeiras", cuja prática era inigualável e" 😄 mético “espelho”, ” excepcional”e“ muito profissional”.
Houve preocupações sobre a capacidade de Letby, no entanto. O incidente mais grave veio jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 😄 2013, quando ela deu um menino recém-nascido 10 vezes maior do que o necessário para morfina erro potencialmente fatal 😄 foi felizmente detectado por uma colega logo depois
Outra enfermeira que estava envolvida no incidente de morfina "queria renunciar e ficou 😄 realmente angustiada", o inquérito foi dito. Mas a reação da Letby era estar infeliz por ter sido temporariamente impediada jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 😄 administrar drogas controladas, perguntamos se essa seria uma resposta normal feita pela pessoa responsável pelo erro potencialmente catastrófico - Yvonne 😄 Farmer disse: “Talvez não”.
Em abril de 2024, Letby deu antibióticos a um recém-nascido que não precisava. Novamente, o enfermeiro pareceu 😄 nunca reconhecerjogo que ganha dinheiro de verdade roletagravidade do erro e escreveu: "Na reflexão eu sinto essa situação inevitável".
Também surgiu que Letby falhoujogo que ganha dinheiro de verdade roleta😄 colocação final do aluno jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 2011 devido a preocupações sobre suas competências – um resultado incomum para uma enfermeira estagiária 😄 à beira da qualificação. Nicola Lightfoot, então vice-gerente de unidade infantil e falida LetBY disse ao inquérito ela estava "preocupada 😄 com seu interação como se comunicava" -e o conhecimento clínico dela não era onde deveria estar".
Outra das mentoras de 😄 Letby, Sarah Jayne Murphy disse jogo que ganha dinheiro de verdade roleta um comunicado por escrito que a enfermeira "não mostrou boas habilidades interpessoais com os 😄 pais" e ela (a) encontrou-se “estranha” para o caso.
Letby passou a se qualificar semanas depois de ter sido falhada por 😄 Lightfoot, que encontrou "intimidante", e ela tornou-se um membro popular da equipe unida unidade enfermagem. Seus colegas até mesmo planejado 😄 uma festa do chá para receber LetBY volta à Unidade neonatal quando foi “exonerado” dos bebês prejudiciais com duas revisões 😄 externas no início 2024, o inquérito ouviu : seu retorno nunca aconteceu; No entanto como os policiais foram contatados jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 😄 abril daquele ano...
Lucy Lebby durantejogo que ganha dinheiro de verdade roletaprisão jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 2024.
: Cheshire Constabulary/PA Media 
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Oportunidades perdidas de envolver a polícia.
Enquanto os 😄 médicos foram treinados para identificar preocupações de salvaguarda relacionadas aos parentes dos bebês, não houve treinamento semelhante jogo que ganha dinheiro de verdade roleta como responder 😄 a possíveis danos por um colega membro da equipe. Isso ocorreu apesar do legado das mãos estilística que Harold Shipman 😄 e Beverley Allitt (mais recentemente o envenenador insulino Victorinista) Chua num hospital 40 milhas desde Chester - muitos descreveram isso 😄 com uma lacuna significativa no seu conhecimento!
Os médicos seniores da unidade neonatal não estavam seguindo o protocolo do NHS por 😄 relatar a morte inesperada súbita de uma criança, que deveria ter envolvido automaticamente as agências policiais e outras. Médicos pediatras 😄 consultores na Unidade disseram ao inquérito acreditar erroneamente jogo que ganha dinheiro de verdade roleta como essa política – conhecida pelo Protocolo Sudic (Morte repentina inesperado 😄 durante infância) se aplicava apenas às mortes fora dos hospitais?
Isso significava que a polícia não foi automaticamente alertada sobre as 😄 mortes inesperadas e inexplicáveis das vítimas de Letby já jogo que ganha dinheiro de verdade roleta junho 2024, embora outras investigações tenham sido realizadas.
Um consultor, que 😄 pode ser referido apenas como Dr. ZA disse não era a "prática e cultura" para alertar os policiais sobre esses 😄 tipos de mortes na época porque o protocolo Sudic foi “muito invasivos ou desnecessário”, algo obviamente sabemos agora”.
Os médicos seniores 😄 disseram ao inquérito que estariam mais alertas para o padrão "dramático" de incidentes quase fatais se tivessem completado a forma 😄 conhecida como Datix, um método obrigatório do relato dos acidentes clínicos tais quais mortes e erros relacionados com drogas.
Substituído
A unidade 😄 neonatal da Condessa de Chester teve uma ou duas mortes por ano antes 2024, baixas taxas comparáveis às dos hospitais 😄 similares na região. Então, mais 14 dias jogo que ganha dinheiro de verdade roleta junho 2024 três recém-nascidos morreram repentinamente e cada um deles sob circunstâncias 😄 incomuns dentro 12 meses outros quatro bebês haviam morrido inesperadamente com vários anos fatais quase deteriorados ”.
Durante todo esse período, 😄 a unidade neonatal teve uma grave escassez de consultores e médicos juniores. Executivos foram avisado jogo que ganha dinheiro de verdade roleta janeiro 2024 que o 😄 serviço pediátrico do hospital estava "quase no ponto inicial"e precisava apoio antes dele atingir seu limite", segundo as minutaes da 😄 reunião publicada pelo inquérito [7]
Havia sete consultores espalhados entre a unidade neonatal e o serviço de acolhimento infantil, com planos 😄 para recrutar outros dois. Isso significava que os médicos seniores realizavam rondas do hospital apenas duas vezes por semana jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 😄 comparação aos hospitais diários da instituição assistencial no mesmo período (ver secção 4.3):
"Lucy poderia esconder o que ela estava fazendo 😄 dentro das pessoas sendo geralmente ocupadas", disse ZA. O pediatra afirmou haver menos tempo para as coisas aguda não urgentes, 😄 como revisar a morte depois e rever outros incidentes porque estávamos tão ocupados tentando cobrir os serviços agudo".
O edifício das 😄 mulheres e crianças no hospital Condessa de Chester.
: Brian Hickey/Alamy
Erros de insulina
A oportunidade mais gritante perdida foi quando os médicos 😄 não perceberam o significado de um exame sanguíneo sugerindo que uma criança recém-nascida, Child F. tinha sido envenenada com insulina 😄 jogo que ganha dinheiro de verdade roleta agosto 2024.
Os cientistas de um laboratório clínico jogo que ganha dinheiro de verdade roleta Liverpool foram convidados a analisar uma amostra sanguínea quando os açúcares 😄 sanguíneos da Child F caíram logo após o nascimento. O pedido não foi marcado como urgente, apesar do teste ser 😄 incomum para bebês recém-nascidos; portanto essa amostragem ficou congelada e analisada seis dias depois – período no qual as condições 😄 das crianças melhoraram significativamente [6]
O resultado alarmou os bioquímicos jogo que ganha dinheiro de verdade roleta Liverpool, pois levantou três possibilidades: ou o Child F recebeu 😄 muita insulina; Ou ele erroneamente havia recebido uma injeção de outra criança.
Um cientista jogo que ganha dinheiro de verdade roleta Liverpool rapidamente telefonou para o laboratório 😄 da Condessa, que passou nove minutos depois a um médico júnior na unidade neonatal. A ideia de envenenador foi descartada 😄 como "tão fantástica e improvável" Que não poderia estar certo? disse ZA ao inquérito...
Foi um erro significativo, que a consultora 😄 disse "lamenta profundamente". Eles não conseguiram tirar outra amostra de sangue como Child F tinha melhorado até agora. Então nenhuma 😄 ação adicional foi tomada?foi uma falha coletiva", diz o Dr John Gibbs (um pediatra aposentado).
Um júri mais tarde consideraria Letby 😄 culpado de ter tentado assassinar Child F, amarrando seu tubo com insulina e tentando matar outro recém-nascido pelo mesmo método 😄 oito meses depois.
Ashleigh Hudson, enfermeira que se juntou à unidade neonatal jogo que ganha dinheiro de verdade roleta fevereiro de 2024, disse o cuidado dos bebês 😄 "não era tão proativo como deveria ter sido" e havia um “lote terrível” para os médicos juniores sem experiência no 😄 trato com bebés prematuros.
Enfermeiras
As questões de pessoal se estenderam aos colegas da enfermagem do Letby, cuja rota estava um quinto 😄 abaixo das diretrizes nacionais e poucos eram qualificados para tratar os bebês mais doentes.
Gibbs disse que a escassez de enfermeiros 😄 havia sido um "problema duradouro" na unidade - tinha-se identificado como risco cinco anos antes, jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 2010 – mas os 😄 níveis do pessoal eram ligeiramente melhores dos quais nas enfermarias comparáveis no Cheshire e Merseyside.
Powell, o gerente da ala de 😄 defesa disse ao inquérito que perderam dois dos seus enfermeiros mais qualificados – profissionais neonatais avançados (ANNPs) - alguns anos 😄 antes do pico nas mortes por "razões financeiras". Outros NHS confia considerar ANPN como uma parte integrante das unidades neonatal 😄 masa condessa Chester estava sem um.
"Havia um quadro na parede que dizia quantos funcionários deveriam estar de plantão e quantas 😄 pessoas estavam realmente no serviço", disse a mãe do menino recém-nascido Child N, condenado por tentar matar Letby.
Embora as crises 😄 de pessoal sejam comuns no NHS, os problemas na Condessa do Chester foram agravados pelo fato dos médicos juniores se 😄 recusarem a trabalhar porque não tinham levantado um limite para o preço que poderiam ganhar.
"Se você tivesse uma escolha de 😄 onde trabalhar, as pessoas não estavam aceitando a oferta locum na Condessa do Chester", disse o Dr. Huw Mayberry ao 😄 inquérito que ele levantou esse problema com consultores mas os executivos se recusavam “firmemente” jogo que ganha dinheiro de verdade roleta levantar seu limite salarial e 😄 às vezes havia apenas três médicos juniores para preencher oito funções no cargo por tempo integral (o número é muito 😄 alto)".
Unidade neonatal do hospital.
: Adam Vaughan/EPA
Unidade neonatal isolada.
Cinco anos antes do pico de mortes, o departamento pediátrico foi "rebaixado" e 😄 saiu da diretoria das mulheres para a criança jogo que ganha dinheiro de verdade roleta cuidados urgentes. Isso significava que uma unidade neonatal estava separada dos 😄 serviços Obstétricos; portantojogo que ganha dinheiro de verdade roletamãe poderia estar na enfermaria mas seu bebê no centro neonatais sob um serviço completamente separado
Isso 😄 teve inúmeros efeitos colaterais, não menos importante que os gerentes de obstetrícia estavam inconscientes dos problemas na unidade neonatal 😄 apesar da interligação entre ambos serviços e médicos seniores do departamento Letby tinham uma linha menor para a administração levantar 😄 preocupações.
"Fiquei preocupado que a estrutura de governança e da divisão fosse tão separada. Eu não tinha visto isso jogo que ganha dinheiro de verdade roleta nenhum 😄 outro lugar", disse o Dr Paul McGuigan, um pediatra consultor s vezes falando sobre os executivos estarem muito distantes das 😄 preocupações na unidade
O Dr. ZA disse que a unidade neonatal estava "muito marginalizada", enquanto outra consultora, Dra Elizabeth Newby : 😄 “Estávamos todos bastante preocupados com isso na época por causa da óbvia ligação entre obstetrícia e recém-nascidos; estar jogo que ganha dinheiro de verdade roleta duas 😄 divisões diferentes parecia dificultar muito”.
O que acontece a seguir?
A investigação de Lady Justice Kate Thirlwall será retomada jogo que ganha dinheiro de verdade roleta 4 novembro 😄 e dois dos clínicos mais seniores que levantaram preocupações sobre Letby, Stephen Brearey and Ravi Jayaram darão provas nas próximas 😄 semanas.
O inquérito ouvirá então depoimentos de executivos, incluindo Tony Chambers o executivo-chefe da confiança do hospital e Ian Harvey.
As 😄 audiências devem continuar até o início de 2025, com resultados publicados no final do outono daquele ano.
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