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Durante os dois julgamentos criminais de Lucy Letby, foi dado aos jurados um enorme volume com evidências complexas incluindo dezenas 6️⃣ e milhares das páginas dos prontuários médicos do júri.

Letby, agora com 34 anos de idade foi considerado culpado por assassinar 6️⃣ sete bebês e tentar matar outros 7 na unidade neonatal do hospital Condessa of Chester no noroeste da Inglaterra.

Essas convicções 6️⃣ são agora objeto de intenso debate. Alguns especialistas questionaram a ciência médica e outras evidências usadas nos ensaios clínicos, mas 6️⃣ quatro dos juízes mais graduados da Grã-Bretanha decidiram que não há – no momento - motivos para recurso: um novo 6️⃣ desafio legal está sendo preparado pelo advogado do Letby

medida que crescem as preocupações sorte esportiva com torno das condenações, uma investigação pública 6️⃣ está examinando os eventos relacionados ao pico de mortes prematuras no hospital. Não é contudo envolver-se com a questão se 6️⃣ o enfermeiro será culpado ou não

Ao longo de cinco semanas na prefeitura da cidade, sorte esportiva com Liverpool o inquérito Thirlwall 6️⃣ descobriu novos detalhes sobre Letby e as experiências chocantes das famílias enlutadas no coração deste escândalo.

Para alguns, esta nova evidência 6️⃣ – a maioria das quais não foi ouvida durante os julgamentos criminais - ajudará explicar como essa jovem enfermeira com 6️⃣ formação universitária conseguiu "operar à vista de todos". A outros pode fortalecersorte esportiva comcrença que esses eventos trágicos tiveram uma 6️⃣ explicação mais inocente.

Aqui está o que aprendemos até agora com a investigação Thirlwall.

O caráter de Letby

Os jurados que se sentaram 6️⃣ durante o julgamento original de 10 meses do Letby receberam apenas vislumbres da personalidade dela quando estava no caixote. Nenhuma 6️⃣ família, amigos ou colegas seus ao lado levou à caixa das testemunhas para dar provas sorte esportiva comsorte esportiva comdefesa; por isso 6️⃣ foi a própria LetBY quem teve como pintar as

s e os 14 dias dos depoimentos deixaram muitos na corte 6️⃣ com mais perguntas além daquelas respostas

No inquérito Thirlwall, uma imagem mais completa – e complicada - surgiu. Algumas enfermeiras colegas 6️⃣ descreveram seu ex-colega como "um pouco estranho", “descompassiva" ou fria ”, enquanto outras disseram que ela era bem querida por 6️⃣ seus pais de família (e também competente).

Um número lembrou como ela transmitiu a terrível notícia de mortes infantis – aquelas 6️⃣ que mais tarde foi condenada por assassinato - sorte esportiva com uma maneira “excitada” e "gossipia”. Em certa ocasião, logo após o 6️⃣ falecimento repentino ou inesperado do segundo trio nas 24 horas Letby disse para um enfermeiro.

Embora alguns acharam seu comportamento 6️⃣ um pouco estranho, Letby parecia ser uma membro popular da unidade que ela havia ingressado sorte esportiva com 2012, aos 22 anos. 6️⃣ Eirian Powell gerente de ala descreveu-a na época como "uma das minhas melhores enfermeiras", cuja prática era inigualável e" 6️⃣ mético “espelho”, ” excepcional”e“ muito profissional”.

Houve preocupações sobre a capacidade de Letby, no entanto. O incidente mais grave veio sorte esportiva com 6️⃣ 2013, quando ela deu um menino recém-nascido 10 vezes maior do que o necessário para morfina erro potencialmente fatal 6️⃣ foi felizmente detectado por uma colega logo depois

Outra enfermeira que estava envolvida no incidente de morfina "queria renunciar e ficou 6️⃣ realmente angustiada", o inquérito foi dito. Mas a reação da Letby era estar infeliz por ter sido temporariamente impediada sorte esportiva com 6️⃣ administrar drogas controladas, perguntamos se essa seria uma resposta normal feita pela pessoa responsável pelo erro potencialmente catastrófico - Yvonne 6️⃣ Farmer disse: “Talvez não”.

Em abril de 2024, Letby deu antibióticos a um recém-nascido que não precisava. Novamente, o enfermeiro pareceu 6️⃣ nunca reconhecersorte esportiva comgravidade do erro e escreveu: "Na reflexão eu sinto essa situação inevitável".

Também surgiu que Letby falhousorte esportiva com6️⃣ colocação final do aluno sorte esportiva com 2011 devido a preocupações sobre suas competências – um resultado incomum para uma enfermeira estagiária 6️⃣ à beira da qualificação. Nicola Lightfoot, então vice-gerente de unidade infantil e falida LetBY disse ao inquérito ela estava "preocupada 6️⃣ com seu interação como se comunicava" -e o conhecimento clínico dela não era onde deveria estar".

Outra das mentoras de 6️⃣ Letby, Sarah Jayne Murphy disse sorte esportiva com um comunicado por escrito que a enfermeira "não mostrou boas habilidades interpessoais com os 6️⃣ pais" e ela (a) encontrou-se “estranha” para o caso.

Letby passou a se qualificar semanas depois de ter sido falhada por 6️⃣ Lightfoot, que encontrou "intimidante", e ela tornou-se um membro popular da equipe unida unidade enfermagem. Seus colegas até mesmo planejado 6️⃣ uma festa do chá para receber LetBY volta à Unidade neonatal quando foi “exonerado” dos bebês prejudiciais com duas revisões 6️⃣ externas no início 2024, o inquérito ouviu : seu retorno nunca aconteceu; No entanto como os policiais foram contatados sorte esportiva com 6️⃣ abril daquele ano...

Lucy Lebby durantesorte esportiva comprisão sorte esportiva com 2024.



: Cheshire Constabulary/PA Media

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Oportunidades perdidas de envolver a polícia.

Enquanto os 6️⃣ médicos foram treinados para identificar preocupações de salvaguarda relacionadas aos parentes dos bebês, não houve treinamento semelhante sorte esportiva com como responder 6️⃣ a possíveis danos por um colega membro da equipe. Isso ocorreu apesar do legado das mãos estilística que Harold Shipman 6️⃣ e Beverley Allitt (mais recentemente o envenenador insulino Victorinista) Chua num hospital 40 milhas desde Chester - muitos descreveram isso 6️⃣ com uma lacuna significativa no seu conhecimento!

Os médicos seniores da unidade neonatal não estavam seguindo o protocolo do NHS por 6️⃣ relatar a morte inesperada súbita de uma criança, que deveria ter envolvido automaticamente as agências policiais e outras. Médicos pediatras 6️⃣ consultores na Unidade disseram ao inquérito acreditar erroneamente sorte esportiva com como essa política – conhecida pelo Protocolo Sudic (Morte repentina inesperado 6️⃣ durante infância) se aplicava apenas às mortes fora dos hospitais?

Isso significava que a polícia não foi automaticamente alertada sobre as 6️⃣ mortes inesperadas e inexplicáveis das vítimas de Letby já sorte esportiva com junho 2024, embora outras investigações tenham sido realizadas.

Um consultor, que 6️⃣ pode ser referido apenas como Dr. ZA disse não era a "prática e cultura" para alertar os policiais sobre esses 6️⃣ tipos de mortes na época porque o protocolo Sudic foi “muito invasivos ou desnecessário”, algo obviamente sabemos agora”.

Os médicos seniores 6️⃣ disseram ao inquérito que estariam mais alertas para o padrão "dramático" de incidentes quase fatais se tivessem completado a forma 6️⃣ conhecida como Datix, um método obrigatório do relato dos acidentes clínicos tais quais mortes e erros relacionados com drogas.

Substituído

A unidade 6️⃣ neonatal da Condessa de Chester teve uma ou duas mortes por ano antes 2024, baixas taxas comparáveis às dos hospitais 6️⃣ similares na região. Então, mais 14 dias sorte esportiva com junho 2024 três recém-nascidos morreram repentinamente e cada um deles sob circunstâncias 6️⃣ incomuns dentro 12 meses outros quatro bebês haviam morrido inesperadamente com vários anos fatais quase deteriorados ”.

Durante todo esse período, 6️⃣ a unidade neonatal teve uma grave escassez de consultores e médicos juniores. Executivos foram avisado sorte esportiva com janeiro 2024 que o 6️⃣ serviço pediátrico do hospital estava "quase no ponto inicial"e precisava apoio antes dele atingir seu limite", segundo as minutaes da 6️⃣ reunião publicada pelo inquérito [7]

Havia sete consultores espalhados entre a unidade neonatal e o serviço de acolhimento infantil, com planos 6️⃣ para recrutar outros dois. Isso significava que os médicos seniores realizavam rondas do hospital apenas duas vezes por semana sorte esportiva com 6️⃣ comparação aos hospitais diários da instituição assistencial no mesmo período (ver secção 4.3):

"Lucy poderia esconder o que ela estava fazendo 6️⃣ dentro das pessoas sendo geralmente ocupadas", disse ZA. O pediatra afirmou haver menos tempo para as coisas aguda não urgentes, 6️⃣ como revisar a morte depois e rever outros incidentes porque estávamos tão ocupados tentando cobrir os serviços agudo".

O edifício das 6️⃣ mulheres e crianças no hospital Condessa de Chester.



: Brian Hickey/Alamy

Erros de insulina

A oportunidade mais gritante perdida foi quando os médicos 6️⃣ não perceberam o significado de um exame sanguíneo sugerindo que uma criança recém-nascida, Child F. tinha sido envenenada com insulina 6️⃣ sorte esportiva com agosto 2024.

Os cientistas de um laboratório clínico sorte esportiva com Liverpool foram convidados a analisar uma amostra sanguínea quando os açúcares 6️⃣ sanguíneos da Child F caíram logo após o nascimento. O pedido não foi marcado como urgente, apesar do teste ser 6️⃣ incomum para bebês recém-nascidos; portanto essa amostragem ficou congelada e analisada seis dias depois – período no qual as condições 6️⃣ das crianças melhoraram significativamente [6]

O resultado alarmou os bioquímicos sorte esportiva com Liverpool, pois levantou três possibilidades: ou o Child F recebeu 6️⃣ muita insulina; Ou ele erroneamente havia recebido uma injeção de outra criança.

Um cientista sorte esportiva com Liverpool rapidamente telefonou para o laboratório 6️⃣ da Condessa, que passou nove minutos depois a um médico júnior na unidade neonatal. A ideia de envenenador foi descartada 6️⃣ como "tão fantástica e improvável" Que não poderia estar certo? disse ZA ao inquérito...

Foi um erro significativo, que a consultora 6️⃣ disse "lamenta profundamente". Eles não conseguiram tirar outra amostra de sangue como Child F tinha melhorado até agora. Então nenhuma 6️⃣ ação adicional foi tomada?foi uma falha coletiva", diz o Dr John Gibbs (um pediatra aposentado).

Um júri mais tarde consideraria Letby 6️⃣ culpado de ter tentado assassinar Child F, amarrando seu tubo com insulina e tentando matar outro recém-nascido pelo mesmo método 6️⃣ oito meses depois.

Ashleigh Hudson, enfermeira que se juntou à unidade neonatal sorte esportiva com fevereiro de 2024, disse o cuidado dos bebês 6️⃣ "não era tão proativo como deveria ter sido" e havia um “lote terrível” para os médicos juniores sem experiência no 6️⃣ trato com bebés prematuros.

Enfermeiras

As questões de pessoal se estenderam aos colegas da enfermagem do Letby, cuja rota estava um quinto 6️⃣ abaixo das diretrizes nacionais e poucos eram qualificados para tratar os bebês mais doentes.

Gibbs disse que a escassez de enfermeiros 6️⃣ havia sido um "problema duradouro" na unidade - tinha-se identificado como risco cinco anos antes, sorte esportiva com 2010 – mas os 6️⃣ níveis do pessoal eram ligeiramente melhores dos quais nas enfermarias comparáveis no Cheshire e Merseyside.

Powell, o gerente da ala de 6️⃣ defesa disse ao inquérito que perderam dois dos seus enfermeiros mais qualificados – profissionais neonatais avançados (ANNPs) - alguns anos 6️⃣ antes do pico nas mortes por "razões financeiras". Outros NHS confia considerar ANPN como uma parte integrante das unidades neonatal 6️⃣ masa condessa Chester estava sem um.

"Havia um quadro na parede que dizia quantos funcionários deveriam estar de plantão e quantas 6️⃣ pessoas estavam realmente no serviço", disse a mãe do menino recém-nascido Child N, condenado por tentar matar Letby.

Embora as crises 6️⃣ de pessoal sejam comuns no NHS, os problemas na Condessa do Chester foram agravados pelo fato dos médicos juniores se 6️⃣ recusarem a trabalhar porque não tinham levantado um limite para o preço que poderiam ganhar.

"Se você tivesse uma escolha de 6️⃣ onde trabalhar, as pessoas não estavam aceitando a oferta locum na Condessa do Chester", disse o Dr. Huw Mayberry ao 6️⃣ inquérito que ele levantou esse problema com consultores mas os executivos se recusavam “firmemente” sorte esportiva com levantar seu limite salarial e 6️⃣ às vezes havia apenas três médicos juniores para preencher oito funções no cargo por tempo integral (o número é muito 6️⃣ alto)".

Unidade neonatal do hospital.



: Adam Vaughan/EPA

Unidade neonatal isolada.

Cinco anos antes do pico de mortes, o departamento pediátrico foi "rebaixado" e 6️⃣ saiu da diretoria das mulheres para a criança sorte esportiva com cuidados urgentes. Isso significava que uma unidade neonatal estava separada dos 6️⃣ serviços Obstétricos; portantosorte esportiva commãe poderia estar na enfermaria mas seu bebê no centro neonatais sob um serviço completamente separado

Isso 6️⃣ teve inúmeros efeitos colaterais, não menos importante que os gerentes de obstetrícia estavam inconscientes dos problemas na unidade neonatal 6️⃣ apesar da interligação entre ambos serviços e médicos seniores do departamento Letby tinham uma linha menor para a administração levantar 6️⃣ preocupações.

"Fiquei preocupado que a estrutura de governança e da divisão fosse tão separada. Eu não tinha visto isso sorte esportiva com nenhum 6️⃣ outro lugar", disse o Dr Paul McGuigan, um pediatra consultor s vezes falando sobre os executivos estarem muito distantes das 6️⃣ preocupações na unidade

O Dr. ZA disse que a unidade neonatal estava "muito marginalizada", enquanto outra consultora, Dra Elizabeth Newby : 6️⃣ “Estávamos todos bastante preocupados com isso na época por causa da óbvia ligação entre obstetrícia e recém-nascidos; estar sorte esportiva com duas 6️⃣ divisões diferentes parecia dificultar muito”.

O que acontece a seguir?

A investigação de Lady Justice Kate Thirlwall será retomada sorte esportiva com 4 novembro 6️⃣ e dois dos clínicos mais seniores que levantaram preocupações sobre Letby, Stephen Brearey and Ravi Jayaram darão provas nas próximas 6️⃣ semanas.

O inquérito ouvirá então depoimentos de executivos, incluindo Tony Chambers o executivo-chefe da confiança do hospital e Ian Harvey.

As 6️⃣ audiências devem continuar até o início de 2025, com resultados publicados no final do outono daquele ano.

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